杨宏志全国名老中医药专家传承工作室医案分享（81-90篇）
医案八十一
初诊日期：2025.08.27
主诉：发现肝恶性肿瘤1年余。
现病史：患者七年余前体检发现肝占位性病变，肝硬化，无明显不适，在广东省人民医院肿瘤科住院，查AFP:112.8ng/ml,行肝微波消融术.之后不定期在外院复查。现患者乏力，偶有口干，口苦，腹胀，无头晕，无腹痛，食纳可，睡眠可，大便正常，夜尿1-2次。
既往史：慢乙肝20余年，未规则治疗。高血压病史数年，血压控制可
过敏史：未发现
体格检查：舌红，苔黄腻，脉弦。肝掌隐形，蜘蛛痣阴性，指甲无月牙
辅助检查：2025.9.23 广东省人民医院：肝功能:ALT:43U/L,AST:51U/L,GGT:32U/L,AFP:2.88ng/ML.
中医诊断：肝癌 积聚
证候诊断：肝胆湿热，瘀毒互结 肝血不足 肾虚
西医诊断：肝恶性肿瘤 乙肝后肝硬化
治 法：清热利湿，解毒化瘀，补益肝肾
处 方：柴胡9g 黄芩9g 法半夏9g 生姜3片g 党参15g 大枣15g 炙甘草9g 鸡内金30g 当归10g 熟地30g 白芍20g 川芎10g 三七6g 桃仁9g 红豆杉3g 胆星10g 天竺黄3g 山茱萸15g 枸杞15g 皂角刺10g 颗粒剂，7剂。
二诊：患者乏力减轻，轻微口干口苦，晨起明显，腹胀明显好转，食纳可，睡眠可，大便正常，大便2-3次/天，夜尿1-2次，查体：舌红，苔白，脉弦细。治疗：在前方基础上加用干石斛3g 麦冬15g 天冬15g 金樱子15g 白术15g 继续服用7剂后改膏方治疗2月。
三诊：患者已无明显乏力，无明显口干口苦，无腹胀，食纳可，大便每日2次，偶有夜尿。但近1月来出现周身皮肤瘙痒，查体：舌红，苔白腻，脉细，月牙4个。治疗：在前方基础上加苦参15g 鸡血藤30g .7剂。
四诊：患者皮肤瘙痒已消失，无明显其他不适。查体：舌红，苔黄，脉细。复查上浮MR:肝S5/6段小肝癌，肝硬化，门脉高压症，慢性胆囊炎。AFP：正常。治疗：继续原方案治疗，去苦参，鸡血藤。
心得体会：患者原发性肝癌，乙肝后肝硬化诊断明确，辨证为肝胆湿热，瘀毒互结，肝血不足，肾虚，故治疗以清热利湿，解毒化瘀，补益肝肾为主。二诊时，患者仍口干，夜尿多，脉细，考虑肾阴亏虚仍较明显，故加石斛，麦冬，天冬，金樱子滋阴补肾。三诊时，患者前症已基本消失，但出现瘙痒，考虑湿毒内蕴，故加用苦参解毒止痒。在治疗本患者的过程中，始终遵循攻补兼施，在清热解毒化瘀的基础上，始终重视补益肝肾，重视肝血不足的治疗，故患者的指甲月牙从0到4个，体现出肝血不足得到纠正。四诊时，患者湿毒得清，故瘙痒除。复查时肝癌无复发，甲胎蛋白无反弹。
指导老师评语：肝癌治疗要根据患者具体情况，采用不同治疗原则，或补，或攻，或攻补兼施，在治疗时，要重视患者肝血不足的表现，四物汤，对肝血不足有良好疗效。
医案八十二
初诊日期：2025.08.27
主诉：发现肝纤维化一年
现病史：20年前发现乙肝，小三阳，未予系统治疗，肝区不适，眠差难入睡，多梦，夜尿2次，怕冷，怕热，汗少，头晕，双耳鸣，口干严重，颈椎病，双手麻，胸闷气短，纳一般，呃逆，腰痛，小便黄，大便干。
既往史：无
过敏史：未发现
体格检查：舌红，苔白腻，脉弦细，舌下瘀阻，指甲竖纹。BP:118/78,P:80,60kg/170cm.
辅助检查：无
中医诊断：肝痞
证候诊断：太阳少阳合病
西医诊断：1.慢性乙型肝炎；2.肝纤维化。
治 法：和解少阳 化湿消痞 清热养血
处 方：葛根15g 桂枝6g 白芍10g 生姜9g 大枣15g 甘草9g 黄芩9g 黄连6g 法夏9g 党参25g 滑石15g 阿胶珠3g 鹿角胶6g 云苓15g 猪苓15g 鸡内金30g 茵陈20g 栀子15g 败酱草15g 藿香9g 菖蒲9g 白豆蔻9g 龙骨20g 牡蛎20g 山药30g 干石斛3g 鱼腥草20g 熟地20g 天冬20g 金樱子15g 另加血府逐瘀液。
心得体会：老师认为该病属肝癖，兼有太阳少阳合病；故用桂枝加葛根汤合小柴胡汤合猪苓汤加减；患者肝区不适、头晕口干、脉弦，属少阳病，用小柴胡汤；颈部不适、怕冷，汗少，属桂枝加葛根汤证；夜尿多、口干、怕热、小便黄，属水热互结，猪苓汤证；鱼腥草、败酱草、白豆蔻、菖蒲、茵陈、栀子合用，取清热解毒化湿之功；黄连清中焦之湿热；鸡内金消食化坚；鹿角胶、熟地，补肝肾，益精养血以疗腰痛；金樱子固精缩尿；天冬、石斛清虚热。
指导老师评语：猪苓汤适应证，它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道涩痛，小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴，有渴欲饮水。那么肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不得眠，该患者这三组主证都有。
医案八十三
初诊日期：2025.10.28
主诉：反复入睡困难3年余
现病史：3年前因劳累出现入睡困难，易醒，多梦，口干，口苦，畏寒，畏热，头汗多，头晕，胸闷，腰酸，右脚水肿，右膝关节痛，小便黄，舌尖红，苔白，脉弦，舌下瘀阻，舌边齿印，4个月牙。
既往史：无
过敏史：无
体格检查：BP:124/76,P:90,62kg/156cm.
辅助检查：无
中医诊断：不寐 少阴、少阳并病
证候诊断：心肾不交、少阳合病，胆热内扰，兼有血瘀水停
西医诊断：睡眠障碍
治 法：补气活血 通络化痰
处 方：黄芩9g 黄连9gg 当归10g 白芍15g 干石斛3g 熟地20g 川芎10g 丹参破壁2g 麦冬15g 阿胶珠3g 柴胡9g 法夏9g 石膏30g 知母10g 鸡内金30g 牡蛎30g 桂枝3g 白术15g 蒲公英15g 泽泻15g 猪苓15g。
心得体会：方用小柴胡汤合当归芍药汤合四物汤合黄连阿胶汤合白虎汤合五苓散加减。牡蛎潜阳补阴，重镇安神，收敛固涩。
指导老师评语：少阴热化证的第一个证候是黄连阿胶汤证，看原文：“少阴病，得之二三日 以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，这个证候，它的主证只有一个：“心中烦，不得卧”，这主要是阴虚火旺，心肾不交，之所以说“少阴病，得之二三日以上”是病人得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。因此仲景才说: "心中烦,不得卧",不是说不得眠, 不得寐,而是不得卧。典型的阴虚火旺,心肾不交的表现。黄连阿胶汤有滋阴清火,泻南补北的作用。黄连和黄芩这是清心火的, 鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品,因为阿胶是驴皮熬制的,而鸡子黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药,以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、 效果迅速。芍药是养阴的酸味的药,它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴,可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样的甘味药相配,可以养肾阴,更好地养肾中的津液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。
医案八十四
初诊日期：2025.03.12
主诉：后盗汗3月，鼻塞，痰涕色黄5天。
现病史：患者3月前顺产1胎，出血约200mL，轻度贫血，补充铁剂。3月来盗汗，无潮热、手足心热，感心悸、乏力，头晕、畏风头痛，记忆力下降，眠差，纳可，尿黄，大便正常。5天前进食牛羊肉，感受风邪后鼻塞，咳嗽，咳痰流涕黄，无咽痛，口干苦。
既往史：慢性鼻炎
过敏史：无
体格检查：无
辅助检查：神清，面色晄白，舌红，苔薄白，脉细，略浮。
中医诊断：1、少阳病 2、盗汗
证候诊断：少阳证，营卫不和 心血不足
西医诊断：1、上呼吸道感染2、多汗症
治 法：和解少阳，调和营卫，养血益气祛风
处 方：川芎5g 当归5g 白芍7g 五味子7g 麻黄根10g 大枣7g 防风粒7g 蔓荆子7g 白芷7g 醋香附7g 黄芪10g 白术7g 知母7g 颗粒剂，共7付 冲服
心得体会：患者因产后出血致血虚，症状以盗汗为主。属于中医汗证（盗汗）范畴。汗证指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常的病证。汗液为津液代谢产物，根据临床表现分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种。虽有自汗属阳虚，盗汗属阴虚的说法。但不能一概而论。《中医内科学》盗汗证型分为：心血不足、阴虚火旺两个证型。该患者正因产后失血，导致心血不足，睡则汗出，醒则自止。血不养心则心悸，心其华在面，心血不足则面色晄白。不能濡养头部，则头晕，记忆力下降，易受风邪，则畏风头痛。舌淡红苔薄白脉细为心血不足之象。血虚致正气不足，易感受外邪，加之进食牛羊肉等，热邪内生。少阳证《伤寒论》原文（第263条）：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。解析：此条定义了少阳病的特征性症状。少阳胆火上炎，故口苦，灼伤津液，故口干，少阳风火上扰致肺失宣肃，则见鼻塞，咳嗽，咳痰流涕黄。该患者不仅以口干苦归为少阳证，实则因少阳证主证范围还有热入血室一则：（妇人中风）原文（第144条）： “妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”因产后血虚，3月未复，类似于经期少阳证均为血室空虚，宿有鼻炎病史，风邪驻留，又食辛膻之物化热，由表入里，驻于半表半里之间。病机以血虚为本，少阳之邪气为标。宜先和解少阳，邪从少阳而解，再养血益气，止汗祛风。
指导老师评语：本案产后盗汗兼新感，辨证准确，先以柴胡剂和解少阳，继以四物加五味子、黄芪等养血固表，标本兼顾，思路清晰。然汗出已久，当防气阴两伤，可酌加煅龙骨、浮小麦以敛汗；鼻塞黄痰，需复查血象，防邪传肺。后续可守方加减，并嘱调饮食、畅情志，以助康复。
医案八十五
初诊日期：2025年12月8日
主诉：消瘦、乏力、纳差并确诊萎缩性胃炎1年
现病史：1年前患者因消瘦、上腹胀在当地医院行胃镜检查，显示：萎缩性胃炎，重度肠上皮化生。服药不详。现感乏力，气短，精神差，畏寒，无汗，进食较少，无腹痛，眠差，大便1日1次，偏烂，含不消化食物，口干苦，腰膝酸软，夜尿2次。
既往史：慢性阻塞性肺疾病
过敏史：未发现
体格检查：体型消瘦，BMI17.9，舌红苔薄黄腻脉沉细齿印。
辅助检查：无
中医诊断：虚劳
证候诊断：脾肾两虚夹湿
西医诊断：慢性萎缩性胃炎
治 法：健脾补肾
处 方：黄芪15g 党参15g 茯神15g 白术10g 山药15g 甘草6g 五指毛桃15g 莲子10g 紫苏梗10g 红景天1袋 茵陈15g 鸡内金15g 酸枣仁10g 白芍10g 龙眼肉15g 覆盆子15g 桑螵蛸10g 共14付，煎服。
心得体会：患者以消瘦、乏力、纳差为主，病属中医“虚劳”范畴，虚劳又称虚损，分别指的是气血阴阳亏虚，损者指五脏六腑损害。以慢性虚弱性证候为主要表现，发病缓慢，病程长，缠绵难愈。病因为先后天两大因素。后天因素包括：烦劳过度，损伤五脏，饮食不节、损伤脾胃，大病久病、调理不当，失治误治、损耗精气。以两个以上脏腑或气血阴阳的虚损为主。患者脾虚失运，进食较少，食物不能消化，化源不足，气血亏虚则感乏力、气短、精神差，脑失所养则见寐差。气血亏虚，肌肉失养则见消瘦。阳虚不能温煦则感畏寒，腰膝酸软、夜尿均为肾虚腰膝失养，气化失司则夜尿频。脾肾两虚，津液失运，则停而化湿，郁久化热，可见舌红苔薄黄腻。脉沉细为脾肾两虚之脉象。治疗宜补脾益肾，安神，少佐清热利湿。
指导老师评语：本案萎缩性胃炎久病致虚，脾肾两虚夹湿，立法准确，方选黄芪四君合覆盆子、桑螵蛸等脾肾双补，少佐茵陈清热利湿，配伍得当。然舌红苔薄黄腻提示湿热未尽，可加藿香、佩兰芳化醒脾；夜尿频仍，宜增益智仁温肾固摄。同时建议患者少食多餐，避免辛辣刺激，配合胃镜定期复查，防肠化进展，并指导呼吸康复训练以改善COPD共存问题。
医案八十六
初诊日期：2025.10.16
主诉：发现肝硬化12余年
现病史：12年前患者发现肝硬化，长期服用恩替卡韦片抗乙肝病毒药，配合服用安络化纤丸。半月前患者出现腹胀，开始未就医，近日腹胀明显加重，伴胸闷，轻微气紧，间中咳嗽，胃纳差，无食欲，睡眠正常，口干，大便少，尿黄、量少。双下肢中度水肿。
既往史：无特殊
过敏史：未发现
体格检查：舌暗红，苔薄黄腻，脉弦紧，腹部移动性浊音阳性
辅助检查：未提供
中医诊断：臌胀病 水肿 支饮
证候诊断：少阴病，肝脾血瘀、水饮内停
西医诊断：肝硬化，腹水，胸水
治 法：疏肝通络、温阳化饮、利水消肿
处 方：胡桂枝+苓桂术甘汤+五苓散+猪苓汤加减
心得体会：苓桂术甘汤：适用于中阳不足之痰饮病，常见症状为胸胁支满、目眩心悸、短气而咳、舌苔白滑、脉弦滑或沉紧等，多与脾胃运化失常、水饮内停中焦有关。真武汤：适用于脾肾阳虚、水湿泛滥证，常见症状为小便不利、四肢沉重疼痛、浮肿（腰以下为甚）、畏寒肢冷、腹痛下利、或咳或呕、舌淡胖、苔白滑、脉沉细等，多与肾阳不足、水湿泛溢全身有关。五苓散：适用于阳不化气、水湿内停证，常见症状为小便不利、头痛微热、烦渴欲饮、甚则水入即吐、舌苔白、脉浮等，多与膀胱气化不利、水湿停聚下焦有关。用药特点：苓桂术甘汤：用药以温阳化饮、健脾利湿为主，药物偏于中焦脾胃，注重调理脾胃功能以促进水湿代谢。真武汤：用药以温补肾阳、利水渗湿为主，药物偏于下焦肾阳，注重温补肾阳以化气行水。五苓散：用药以利水渗湿、温阳化气为主，药物偏于下焦膀胱，注重通过温阳化气来促进水液代谢。
指导老师评语：真武汤证与五苓散证均属下焦水邪为患。但真武汤证由少阴水脏阳虚，不能制水，水邪泛滥而成，故其证以腹痛、下利、四肢沉重疼痛、小便不利为主，并兼见阳虚寒盛之象，治当温阳化气行水，方用真武汤。五苓散证为太阳表邪不解，循经入里，太阳水腑气化失职，水蓄膀胱之腑，故以小便不利，口渴欲饮，少腹里急为证候特点，并兼表邪不解的脉浮、微热等，治以通阳化气，行水解表之法，方用五苓散。两者之区别水在表，而血在里。表为阳而里为阴。背为阳而胸为阴。因此五苓散症之汗当在背部和头面。血淤症之汗当在胸腹。
医案八十七
初诊日期：2025.04.02
主诉：失眠3年余
现病史：患者失眠3年余，难入睡，浅眠梦多易醒，平素心情易烦躁，时有头胀痛，夜尿1-2次每晚，口干口苦。查体：舌红、苔少、脉弦细。
既往史：高血压、2型糖尿病
过敏史：未发现
体格检查：两颧略红，舌红、苔少、脉弦细。月牙2个、指甲色淡白、有竖棱
辅助检查：无
中医诊断：不寐
证候诊断：阴虚火旺，少阳病，少阴热化
西医诊断：睡眠障碍，高血压、2型糖尿病
治 法：疏肝、滋阴降火安神、疏利少阳气机
处 方：柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 竹茹5 党参10g 大枣10g 甘草9g 泽泻10g 牡丹皮10 灯芯草2g 黄连9g 麦冬15g 天冬20g 百合20g 茯神20 牡蛎30g 7剂，日一剂
心得体会：伤寒论六经辨证中多类病证均可出现睡眠障碍的表现。失眠在临床中为多见病症，临床诊疗中虚望闻问切、四诊合参，结合脏腑辨证、气血津液辨证、痰饮瘀血等病因辨证等综合辨证方法。
指导老师评语：在处理临床中的不寐等病证同样应当充分发挥中医辨证论治特别是仲景的伤寒六经辨证论治体系的特色和优势。多从六经辨证入手思考复杂病症、病机。
医案八十八
初诊日期：2025.11.19
主诉：发现肝硬化7年余，腹胀痛10余天
现病史：患者于7年余前在外院检查，诊断为乙型肝炎、乙肝肝硬化。曾服用恩替卡韦片，目前服用替诺福韦二吡呋酯片抗病毒。有定期行肝功能、肝胆彩超等检查，患者肝硬化病情一直尚稳定。患者于10余天前出现上腹胀痛，饱胀感明显，伴有轻微恶心、厌油腻，无呕吐，有反酸，无嗳气，胃纳差，口干无口苦，睡眠差，入睡难，平素怕冷多，大便溏2次，小便偏黄。
既往史：有甲亢病史，目前稳定
过敏史：未发现
体格检查：舌质暗，边有齿印，苔黄腻，舌底静脉迂曲，脉弦细。
辅助检查：无
中医诊断：1.臌胀病；2.胃痞病证候诊断：少阳病，肝血不足，少阴病
西医诊断：1.乙肝肝硬化，2.慢性乙型肝炎。
治 法：和解少阳 化湿消痞 养血通阳
处 方：柴胡12g 黄芩6g 黄连3g干姜9g 法半夏9g 党参15g 大枣15g 桂枝5g 紫苏叶10藿香10g菖蒲10g 茯苓20陈皮5g川芎5g 阿胶珠3g 当归5g，7剂。
心得体会：患者感染乙肝病毒，逐渐发展为肝硬化，中医辨证肝着为湿蕴所致，肝胆湿热导致气机升降失司，木盛侮土，导致腹胀，反酸，胃纳差。肝病日久，病久则虚，肝血亏虚，故见舌质暗。其病起于湿热。但虚症亦存，不宜重下苦寒之药，伤及正气。治疗当以小柴胡汤和解少阳为主，兼当地、阿胶珠以滋补肝血，佐以藿香、石菖蒲芳香化湿消痞。方药合用标本兼治。
指导老师评语：综合我们多年治疗乙肝的临床观察，我们发现湿热毒邪为乙肝携带病机之本，早期以实证为主，正邪交争，湿热余毒留于肝脏，气血瘀滞，经络阻滞，久而气血亏虚；湿热毒邪是乙肝发展的始动因素，脾虚气血不足是慢性肝炎发生发展的内在基础，肝络瘀阻是病变发展的重要病理环节，肝肾亏虚是病变发展的必然结果。治乙肝携带之病，常说无证可辨，但我们明确的乙肝病毒为湿热毒邪致病的演变规律，肝病就会变得有证可辨，初期清热解毒利湿，寒热并用清痞软坚，中期疏肝活血，后期兼顾健脾温胃补肾助阳，调节免疫功能，逆转肝纤维化，达到全面抗乙型肝病毒及其变异性的目的。这就是我们多年以来总结的治疗需用中医四步法治慢乙肝。
医案八十九
初诊日期：2025.10.20
主诉：胃胀反酸、胃痛、头晕、恶心1月余
现病史：患者1月余前无明显诱因出现胃胀、反酸、胃痛、头晕、恶心，伴全身皮肤萎黄、消瘦。近一周因淋雨后出现恶心欲呕、头晕、头痛、眼干、口苦。睡眠可，10点前上床可入睡，夜尿1-2次，早上6点起床。胃纳一般，食后易腹胀、反酸，自觉下腹部易胀满不适，饮食不节后易出现呕吐不适。小便正常，大便2天1次，排便不畅。
既往史：无
过敏史：未发现
体格检查：舌淡红，苔薄白，点刺舌，苔薄白。脉沉细，左寸脉弱。双手月牙（2+），甲床色暗紫，竖纹明显，甲床根部掉皮明显。BP:86/50mmHg，脉压差16mmHg。
辅助检查：无
中医诊断：胃痞病
证候诊断：少阳枢机不利，中焦寒热错杂，胃气上逆
西医诊断：慢性胃炎
治 法：清热疏利、调和气血
处 方：黄芩9g 黄连3g 干姜12g 法半夏9g 生姜15g 茯苓30g 大枣30g 甘草9g 山萸肉18g 百合15g 柴胡9g 当归15g 白芍10g 阿胶9g 黄精15g 肉苁蓉10g 人参6g 吴茱萸3g。合计7剂，水煎服。
二诊：服中药后，腹痛较前减轻，持续性绞痛减少，转为阵发性上腹部隐痛不适，剑突下灼热感明显，反酸嗳气，仍觉头晕，眼前发胀，前额胀痛，仍有全腹胀满不适，进食有恶心呕吐感，偶有反流，反酸水，纳食可，大便正常，凌晨3-5点夜尿1次，偶有口干口苦。查体：舌暗红苔白，脉细弱。BP:87/53mmHg，脉压差34mmHg。仍效前法，加强清热疏利、调和气血。处方：黄芩9g 黄连6g 干姜12g 法半夏9g 生姜20g 茯苓30g 大枣30g 甘草18g 山萸肉18g 百合15g 柴胡15g 当归15g 白芍30g 阿胶9g 黄精15g 人参6g 吴茱萸3g 金银花20g 白芷9g 葛根15g 党参30g 大黄3g 大腹皮30g。合计7剂，水煎服。
三诊：服中药后，胃痛较前明显改善，胃胀缓解明显，仍易打嗝，打嗝时食物上涌情况较前减轻，时仍剧烈，头晕发作时间较前缩短，时有眼前突然发黑，严重时出现短暂失明不适，身体躯干时有不自主发抖，不强烈，无怕冷怕热不适，反酸时伴有口干口苦，前额胀痛，剑突下绞痛，烧灼感减弱，头晕，晕甚则下肢无力，胸闷，时觉喘不上气，入睡较前迅速，眠浅，半夜易醒，自感腿部肿胀，夜尿每晚1-2次，大便每天1-2次，质软。查体：舌淡红苔薄白，舌下瘀。双手指甲月牙（5+），甲床颜色淡红，有竖纹。BP:74/60mmHg，脉压差14mmHg。仍效前法，加强健运脾阳，和胃止痛。处方：黄芩9g 黄连6g 干姜20g 法半夏9g 生姜20g 茯苓30g 大枣30g 甘草18g 山萸肉30g 百合15g 柴胡15g 当归15g 白芍30g 阿胶9g 黄精15g 人参6g 吴茱萸3g 金银花20g 白芷9g 葛根15g 党参30g 大腹皮30g 高良姜9g。合计7剂，水煎服。
四诊：服药后胃痛有改善，胃胀易反复，饭后恶心呕吐感加重，食欲可，但饭量一般。情绪波动时仍易眼前发黑，偶有前额头痛不适，下肢无力，胸闷，心慌，胃脘部隐痛不是，夜寐一般，胃胀痛明显，口渴欲饮，饮水多，小便正常，大便每天1-2次，质成形。查体：舌淡红苔少，点刺多，齿燥，脉细缓。全身皮肤仍偏萎黄。双手指甲月牙（6+），甲床竖纹明显，未见甲床根部掉皮。BP:74/56mmHg，脉压差18mmHg。仍效前法，加强解毒清热，理气和胃。处方：黄芩9g 黄连6g 干姜20g 法半夏9g 生姜20g 茯苓30g 大枣30g 甘草18g 山萸肉30g 百合15g 柴胡15g 当归15g 白芍30g 阿胶9g 黄精15g 人参6g 吴茱萸3g 金银花20g 白芷9g 葛根15g 党参30g 大腹皮30g 高良姜9g 蒲公英20g 鱼腥草20g 砂仁6g。合计7剂，水煎服。
五诊：服药后，胃痛、头晕较前改善，血压恢复正常，饭后恶心频率较前明显减少，饮食不节后仍有饭后呕吐不适，情绪波动较前减少，头晕明显改善，怕冷明显，汗出多，额头出汗明显，大便正常，较前成型，每天1次，小便正常，夜尿1次。查体：舌淡红苔薄白，脉沉缓。全身皮肤较前红润。双手指甲月牙（6+），甲床颜色淡红，竖纹不明显。BP:112/67mmHg，脉压差45mmHg。仍效前法，加强益气养阴。处方：黄芩9g 黄连6g 干姜20g 法半夏9g 生姜20g 茯苓30g 大枣30g 甘草18g 山萸肉30g 百合15g 柴胡15g 当归15g 白芍30g 阿胶9g 黄精15g 人参9g 吴茱萸3g 金银花20g 白芷9g 葛根15g 党参30g 大腹皮30g 高良姜9g 蒲公英20g 鱼腥草20g 砂仁6g 玉竹15g 石斛6g。合计7剂，水煎服。服药毕后续观，嘱其尤其注意节制饮食。
心得体会：本案病情复杂，贯穿始终的核心矛盾是脾胃虚弱、升降失常。治疗过程体现了中医辨证论治的动态性和灵活性：初起以调和寒热、恢复中焦枢机为主。
中期（二、三诊）出现郁热加重及气血虚陷危象，治疗随之转为清热疏利与温阳固脱并重，尤其重用山萸肉、干姜，是扭转病情的关键。后期（四、五诊）邪气渐退，正气未复，且显露阴伤、卫表不固之象，治疗则转向益气养阴、健脾固表以善后。整个诊疗过程，杨宏志教授紧扣“脾胃为后天之本”这一核心，以半夏泻心汤、吴茱萸汤等经方为底，根据邪正消长，灵活运用清热、化湿、温阳、益气、养血、养阴、升清、降浊诸法，终使复杂之证得以向愈。患者血压、脉压差、肤色、指甲等客观体征的改善，也印证了气血生化功能得以恢复。
指导老师评语：本病例辨证精准，用药层次分明，体现了中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的动态思维。学员已掌握在复杂病机（寒热错杂、升降失调、虚实夹杂）中抓住“脾胃虚弱”核心，并随证灵活调整清热、温阳、益气等法。然四诊时出现“情绪波动时眼前发黑、脉压差缩小”等气血虚陷之兆，应及时考虑加用黄芪、升麻等益气升提之品以固护气机。后期兼顾益气养阴与固表，思路正确。建议今后处理类似复杂病例时，可更早关注“气机下陷”风险，防微杜渐。
医案九十
初诊日期：2025.07.08
主诉：诊断原发性肝癌并综合治疗2年余
现病史：乙肝2年，恩替卡韦抗病毒治疗2年。曾行介入11次，消融2次，现超声消融后1周。失眠，情绪不佳，服用靶向药仑伐替尼后腹泻烂便，每日2、3次，右胁下腹痛。畏寒，乏力。纳可，月经量少色淡，1mp11.7，经净2天。
既往史：慢性乙肝
过敏史：未发现
体格检查：舌淡红，苔薄黄腻，脉细
辅助检查：无
中医诊断：1、肝癌 2、肝着 3、不寐
证候诊断：湿热聚毒，心脾两虚
西医诊断：：1、肝恶性肿瘤2、慢性乙型肝炎 3、睡眠障碍 4、胃肠功能紊乱
治 法：清热利湿祛毒，健脾养心安神
处 方：蒙脱石散（甲）［［3g＊15袋／盒］1袋 口服 每日3次；白花蛇舌草15g 半枝莲15g茵陈15g鸡内金15g 红豆杉1袋龙葵10g蜂房6g党参25g 酸枣仁10g 茯神15g炙甘草5g木香6g合欢皮15g 北柴胡10g莲子20g龙眼肉10g 共7付 煎服。
心得体会：中国四版原发性肝癌诊疗规范和2024版诊疗指南均纳入了中医治疗。原发性肝癌属于中医 “肝癌”和“癥瘕积聚”范畴。病机为人体脏腑气血阴阳失调，加之乙肝病毒感染或酒食不节，导致津液运化失常，湿热内生，郁结肝胆，肝失疏泄，气血运行不畅，可见胁下痞块，右胁腹痛，情绪不佳。木郁g土，导致脾胃受损，脾失健运，气血生化无源，可见腹泻、乏力，月经量少色淡。气血亏虚不能濡养心神，则见失眠。脉细为气血不足之脉。苔黄腻为湿热之象。
指导老师评语：本案肝癌术后，湿热余毒未清兼心脾两虚，立法紧扣病机，选方白花蛇舌草、红豆杉等清热解毒抗癌，党参、酸枣仁、龙眼肉健脾养心安神，标本兼顾。然腹泻仍频，可酌加炒白术、扁豆、薏苡仁以增健脾止泻之力；靶向药肝毒易伤阴，可加女贞子、旱莲草滋养肝肾；并嘱定期复查AFP、肝功能，配合营养支持及心理疏导，以助正气恢复，延缓复发。
备注：以上医案仅供同行参考学习， 患者如未获得专业医师指导，请勿私下服用！
