杨宏志全国名老中医药专家传承工作室医案分享(51-60篇)
医案五十一
就诊日期: 2023.8.11
主诉:夜尿频7~8年,加重1月。
现病史:患者7-8年前开始出现夜尿频多,约2—3次/晚,无明显其他不适,未治疗。1月前开始夜尿次数明显增多7—8次/晚,白天无尿频,到我院泌尿外科就诊,查B超提示前列腺增生,尿常规正常。予“哈乐、保列治”等治疗后夜尿仍有5—6次,无腰酸,无腰痛,无疲劳,无口干口苦,食纳可,大便正常。
既往史:体健。
过敏史:未发现
体格检查:舌质淡,胖大,苔白,脉弦细,左手尺脉弱,月牙4个。舌下V瘀。71kg/168cm
辅助检查:无
中医诊断:尿频病
证候诊断:肾虚、痰瘀互结 枢机不利
西医诊断:前列腺增生
治 法:疏利气机,化痰散结 补肾,活血通络
处 方: 柴胡10g 白芍15g 枳实15g 甘草9g 当归10g 熟地黄20g 川芎10g 牡蛎30g 皂角刺10g 虎杖15g 牛膝10g 蜈蚣2条 丹参10g 天竺黄3g 桃仁10 g 红花9g 七剂,颗粒剂 每日一剂
复诊:2023.9.12复诊,患者夜尿次数较前减少,约2—3次/晚,无其他不适。查体:舌质淡,胖大,苔白,脉弦细。
处方:在前方基础上加用覆盆子缩尿止遗。
心得体会:患者夜尿频,中医考虑肾虚,气机不利,且患者形体较肥胖,舌下V瘀,需考虑痰瘀的存在,故治疗以疏利气机,化痰散结 补肾,活血通络为主。方用四逆散疏利气机,皂角刺,蜈蚣散结通络,丹参,桃仁、红花活血,牛膝补肾活血。
指导老师评语:该患者治疗时方证契合,故治疗很有效,在治疗过程中,不要见尿频就一味使用缩尿止遗之药,需考虑该患者除肾虚之外,还具有痰瘀互结、枢机不利之象,故治疗时,还需疏利气机,化痰散结。
医案五十二
就诊日期: 2023.1.9
主诉:发现HBsAg阳性15年
现病史: 患者15年前发现HBsAg阳性,未规则治疗及复查,现患者无口干口苦,食纳可,餐后中上腹胀,二便正常,夜尿一次,无明显其他不适
既往史:体健
过敏史:未发现
体格检查:舌淡红,苔薄白,脉沉弦。指甲无月牙。
辅助检查:2022.12 南方医院:B超:轻度脂肪肝。乙肝两对半:HBsAg:2422IU/ml,HBeAg:2.42COI,HBVDNA:8.9*106IU/ml,肝硬度:10.4kpa。
中医诊断: 肝着、肝积、肝癖 痞证
证候诊断:湿热疫毒内蕴,肝血不足
西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎 脂肪肝 肝纤维化
治 法:清热解毒,消积软坚,补肝血,调和脾胃
处 方: 黄芩9g 黄连3g 干姜9 g 法半夏9g 党参15g 大枣15g 炙甘草9g 鸡内金30g 鸡血藤15g 当归15g 熟地黄20g 白芍20g 川芎10g 麦冬10g 皂角刺10g 豆蔻6g 藿香9g 石菖蒲9g 泽泻15g 猪苓15g 茯苓15g 柏树15g 桂枝3g 败酱草20g 鱼腥草20g 茵陈20g 车前草15g 栀子10 g 做成两个月膏方
复诊:2023.3.17 复诊服药后,患者胃部胀满情况明显减轻,大便正常,食纳可,易疲劳,无口干口苦,近几日入睡难。查体:舌红,边有齿痕,苔薄白,脉细。指甲无月牙。治疗:前方基础上改黄连6g。继续服用一个月。
三诊:2023.4.17 服药后诸症消失。舌暗红,苔薄黄,脉弦。我院复查:肝硬度:5.1KPa,肝功能:正常,HBVDNA:<100IU/ml,B超:肝脏实质回声均匀。继续前方服用七剂。
四诊:2023.4.25 患者无不适,治疗守前方,继续服用7天。
心得体会:该患者初诊时为乙肝大三阳,有脂肪肝,肝纤维化, HBsAg:2422IU/ml,HBeAg:2.42COI,HBVDNA:8.9*106IU/ml。按常规西医治疗常规,该患者应处于免疫耐受期,可能暂时无抗病毒治疗指征,只能定期复查及观察。但我们根据患者的四诊,考虑患者疫毒内蕴,肝血不足,故治疗以四物汤补肝血,肝血足,有益于打破免疫耐受,同时予我科长期实践使用的五草汤抗病毒,同时患者脂肪肝,予五苓散祛痰湿,有助于治疗脂肪肝,且我科的实验研究已证实,四物汤可治疗大鼠脂肪肝。同时加用皂角刺、鸡内金软坚消癖。再者,我们将中药制成膏方,可明显提高中药有效成分的利用率及患者的吸收程度,故能取得良好疗效,仅3个月,患者HBVDNA转阴,肝硬度指数明显下降。
指导老师评语:中医治疗慢性乙型病毒性肝炎有其独特优势,尤其对于患者的免疫调节更明显。我们治疗乙肝已数十年,形成了自己规范的治疗体系,从最初的中医四步免疫化纤疗法开始,不断摸索、总结、进步,现在免疫化纤疗法的基础上,更加重视肝病患者的肝血不足,通过补益肝血,使治疗效果进一步提升。同时,膏方的使用,可明显缩短患者阴转时间。
医案五十三
就诊日期:2023.10.13
主诉:发现肝恶性肿瘤1年余。
现病史:患者七年余前体检发现肝占位性病变,肝硬化,无明显不适,在广东省人民医院肿瘤科住院,查AFP:112.8ng/ml,行肝微波消融术.之后不定期在外院复查。现患者乏力,偶有口干,口苦,腹胀,无头晕,无腹痛,食纳可,睡眠可,大便正常,夜尿1—2次。
既往史:慢乙肝20余年,未规则治疗。慢性胃炎病史数年,高血压病史数年,血压控制可。
过敏史:未发现
体格检查:舌红,苔黄腻,脉弦。肝掌阴性,蜘蛛痣阴性,指甲无月牙。
辅助检查:2023.9.23 广东省人民医院:肝功能:ALT:43U/L, AST:51U/L, GGT:32U/L, AFP:2.88ng/ML.
中医诊断:肝癌 积聚
证候诊断:肝胆湿热,瘀毒互结 肝血不足 肾虚
西医诊断:肝恶性肿瘤 乙肝后肝硬化 慢性胃炎
治 法:清热利湿,解毒化瘀,补益肝肾
处 方:柴胡9g 黄芩9g 法半夏9g 生姜3片 党参15g 大枣15g 炙甘草9g 鸡内金30g 当归10g 熟地30g 白芍20g 川芎10g 三七6g 桃仁9g 红豆杉3 g 胆星10g 天竺黄3g 山茱萸15g 枸杞15g 皂角刺10g 7剂,颗粒剂,嘱患者复诊
复诊: 患者乏力减轻,轻微口干口苦,晨起明显,腹胀明显好转,食纳可,睡眠可,大便正常,大便2—3次/天,夜尿1—2次,查体:舌红,苔白,脉弦细。治疗:在前方基础上加用干石斛3g 麦冬15g 天冬15g 金樱子15g 白术15g 继续服用7剂后改膏方治疗2月。
三诊: 患者已无明显乏力,无明显口干口苦,无腹胀,食纳可,大便每日2次,偶有夜尿。但近1月来出现周身皮肤瘙痒,查体:
舌红,苔白腻,脉细,月牙4个。治疗:在前方基础上加苦参15 鸡血藤30 .7剂。
四诊: 患者皮肤瘙痒已消失,无明显其他不适。查体:舌红,苔黄,脉细。复查上浮MR:肝S5/6段小肝癌,肝硬化,门静脉高压症,慢性胆囊炎。AFP:正常。治疗:继续原方案治疗,去苦参、鸡血藤。
心得体会: 患者原发性肝癌,乙肝后肝硬化诊断明确,辨证为肝胆湿热,瘀毒互结,肝血不足,肾虚,故治疗以清热利湿,解毒化瘀,补益肝肾为主。二诊时,患者仍口干,夜尿多,脉细,考虑肾阴亏虚仍较明显,故加石斛,麦冬,天冬,金樱子滋阴补肾。三诊时,患者前症已基本消失,但出现瘙痒,考虑湿毒内蕴,故加用苦参解毒止痒。在治疗本患者的过程中,始终遵循攻补兼施,在清热解毒化瘀的基础上,始终重视补益肝肾,重视肝血不足的治疗,故患者的指甲月牙从0到4个,体现出肝血不足得到纠正。四诊时,患者湿毒得清,故瘙痒除。复查时肝癌无复发,甲胎蛋白无反弹。
指导老师评语:肝癌治疗要根据患者具体情况,采用不同治疗原则,或补,或攻,或攻补兼施,在治疗时,要重视患者肝血不足的表现,四物汤,对肝血不足有良好疗效。
医案五十四
就诊日期: 2023.9.8
主诉:头痛1月余
现病史:患者1月余前外出吹风后开始出现头痛,两侧头痛为主,头痛以隐痛为主,有时候刺痛,反复发作,伴口干,无口苦,无恶心呕吐,无头晕。无胸闷胸痛。
既往史:体健。
过敏史:未发现
体格检查:舌淡红,苔薄白,脉弦细
辅助检查:无
中医诊断:头痛
证候诊断:少阳头痛,肝阳上亢
西医诊断:头痛
治 法:疏风止痛,平肝潜阳
处 方:桑叶10g 菊花10g 决明子10g 柴胡10g 黄芩10g 半夏10g 党参15g 大枣10g 生姜3片 甘草6g 川芎6g 北沙参15g 7剂,每日一剂
复诊:2023.3.2复诊,复诊时患者头痛发作次数明显减少,服药后仅出现一次头痛,疲乏,已无口干,查体:舌淡红,苔薄白,脉细。治疗:癌前方基础上加用黄芪15,桂枝5。继续服用7剂。
三诊:2023.9.18 复诊时,患者已无头痛,精神尚可,食纳可,月经正常,有时易累。查体:舌淡红,苔薄白,脉沉。治疗:在前方基础上改黄芪30g。
心得体会:本例患者外出吹风后反复出现两侧头痛,考虑风邪内侵,邪犯少阳,故出现头痛。治疗以小柴胡汤加桑叶,菊花疏风平肝,同时加用川芎止痛,故能取得良好疗效。
指导老师评语:该病例体现出小柴胡汤的使用广泛性,临床上,只要有少阳枢机不利之症,均可用小柴胡汤治疗,而不拘泥于外感病。
医案五十五
就诊日期: 2023.10.20
主诉:反复上腹部胀痛4年余,加重3天
现病史:患者近4年来反复上腹部胀痛,多因情志不遂发生,查胃镜提示慢性浅表性胃炎,在外院诊断为胃肠神经官能症,现因家事再发,上腹疼痛及肋背,嗳气,寝食难安。
既往史:体健
过敏史:未发现
体格检查:舌淡红,苔薄黄,脉弦细
辅助检查:无
中医诊断:胃痛
证候诊断:肝气犯胃,胃失和降
西医诊断:胃炎
治 法:平肝降逆,行气和胃
处 方: 代赭石30g 半夏15g 茯苓25g 射干10g 枇杷叶10g 紫苏梗15g 白芍25g 炙甘草7g 7剂,水煎服
二诊:服药后嗳气减轻,胃痛缓解,但仍有疼痛,痛及胸部、肩背、两肋,窜痛,咽部如梗,忧虑不安,舌脉同前。考虑气逆减轻,肝郁尚未解除。治疗以疏肝和胃行气止痛为主。方用柴胡疏肝散加减。柴胡12g,枳实12g,甘草6g,香附15g,川芎9g,郁金15g,佛手15g,继续服用7剂。
三诊:窜通以消,饮食可睡眠改善,但是肠道有声,腹痛欲便,考虑肝气下乘肠道,气机不利,予痛泻要方加减。白芍20g,枳壳15g,防风12g,白术15g,香附15g,川楝子10g,元胡15g,炙甘草6g。6剂,水煎服
心得体会:本病病位以肝为主,涉及脾胃,肝气不和,横逆侵犯脾胃,故症状繁多,且与情绪相关。故通过疏肝行气为主,肝疏则情绪平,气行则痛可消,故可取得较好疗效。
指导老师评语:肝之贼气为病,肆虐横逆,上逆则嗳气,侵犯中焦则腹痛,下乘则腹泻。因此医生应当随机应变,治疗无形之气重在调。本例患者首治以旋覆代赭汤为主,二诊以疏肝理气治疗,三诊用益肝培土法,体现了应对之法,故能取得良好疗效。
医案五十六
就诊日期: 2023.10.23
主诉:反复腹泻10余年,加重4天
现病史:患者近10年来反复腹泻,多为稀糊状,受寒或食生冷食物或饮酒后明显,伴脘腹痞满,4天前大量饮酒,受寒,腹泻再发,每日3—4次,伴脘腹胀满,嗳气,肠鸣明显,冷痛,喜温喜按,得温痛减。
既往史:体健
过敏史:未发现
体格检查:舌淡红,脉白腻,脉弦细
辅助检查:暂无
中医诊断:泄泻
证候诊断:脾虚湿阻,运化失调
西医诊断:肠炎
治 法:解表散寒,温阳健脾,芳香化湿
处 方:藿香10g 白术10g 茯苓15g 桂枝10g 干姜6g 白芍15g 炙甘草6g 木香10g 大腹皮10g 陈皮6g 厚朴10g 陈皮6g 防风10g 砂仁6g 豆蔻6g 车前子10g 紫苏叶10g 5剂,水煎服
二诊:患者泄泻、腹痛已消,脘腹痞满减轻,食纳欠佳,舌苔白腻,脉沉。考虑寒湿已去,脾胃升降功能渐复。守前方去藿香,木香,防风,紫苏叶,加焦三仙各15g 7剂,水煎服
三诊:患者大便已成形,腹胀减轻,舌淡红,苔白腻,脉沉。考虑脾胃功能回复,予越鞠丸合香砂六君子汤继续治疗。
心得体会:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛也”,本病乃饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,脾运失调,表里同病,寒湿内生所致,故予藿香正气散、理中汤解表散寒,温阳健脾,故能取得良好疗效。
指导老师评语:《景岳全书》中说“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故曰,治泻不利小水,非其治也”。本病治疗时用苓桂术甘汤加大腹皮、车前子化气利水,淡渗分消,故能取得良好疗效。
医案五十七
就诊日期:2023.7.22
主诉:反复胃脘隐痛4年
现病史:患者于4年前开始出现胃腕部隐痛,反复发作,曾服用中西药仍不能好转,近期胃口不好,进食后腹胀,大便偏稀,四肢麻木,倦怠无力,劳动时头昏胸闷,气短,休息时缓解,曾在外院行胃镜就检查提示慢性浅表性胃炎。
既往史:体健
过敏史:未发现
体格检查:舌淡,苔白,脉虚弦
辅助检查:无
中医诊断:胃脘痛
证候诊断:脾胃虚弱 气虚
西医诊断:胃炎
治 法:益气健脾 缓中和胃
处 方:黄芪30g 党参15g 白术15g 茯苓30g 薏苡仁30g 山药30g 桂枝10g 白芍15g 甘草6g 陈皮10g 佛手19g 山楂15g 7剂 日一剂
二诊: 胃痛已消,大便正常,但是仍然食纳欠佳,原方加麦芽30g,红曲15g,7剂
三诊: 患者胃纳增加,守方继续治疗。
心得体会:方中白术,茯苓,薏仁,山药能健脾渗湿,促进水谷精微的吸收,党参,黄芪补气升阳,能增强脾运,促进消化、吸收、输布等功能,陈皮,佛手,山楂,理气和胃,桂枝温中。脾气升,胃气和则纳运正常.气血生化有源,故精神,体力恢复。
指导老师评语:本患者乃脾虚运化无力,消化,吸收功能减弱,故纳差难消化,大便不实,以致宗气虚弱,血不荣脑,故头昏,胸闷,气短,四肢不舒,不耐烦劳。治疗应以健脾补气和胃为主。
医案五十八
就诊日期:2020.11.10
主诉:胃脘隐痛3年
现病史:患者3年前出现胃脘灼热,疼痛拒按,曾做胃镜提示慢性浅表性胃炎,服用西药治疗后症状不能缓解,目前症状加重,伴咽干,喜凉饮,咳白厚痰不利,颜面潮红,形体丰腴,咽部充血,手心灼热,
既往史:无
过敏史:未发现
体格检查:舌红,苔薄微黄,脉缓滑
辅助检查:无。
中医诊断:胃脘痛
证候诊断:阴虚胃热 痰热蕴肺
西医诊断:胃炎
治 法:养阴清热 理气通络和胃
处 方:沙参30g 麦冬20g 蒲公英30g 陈皮10g 佛手10g 山楂30g 桃仁10g 丹参15g 元胡10g 五灵脂10g 冬瓜子30g 7剂
二诊:服药后胃脘灼热、胀痛减轻,饮食睡眠正常,但咳痰干涩不利,右胸闷痛,喜凉饮,掌心灼热,脉缓滑,舌偏紫,苔薄黄,胃热已减,阴液未复,痰浊内蕴,肺气不肃,守前方加川贝10克,地龙15清热化痰。 14剂
三诊:上方服用14剂后,胃脘灼痛已消,咳痰减少且容易咳出,脉缓滑,掌心灼热,舌偏紫,苔白。胃气已和,痰热未清,守上方去冬瓜子、元胡、川贝,加瓜蒌仁20g,黄芩10g,继续服用7剂.
后随访,饮食,睡眠,大便均正常,痰减少。
心得体会:本病用沙参,麦冬等甘寒清养胃
阴,陈皮、佛手理气,兼治养阴之滋腻,再配蒲公英清热,再加宣肺化痰之品冬瓜仁,抓住了主要矛盾,疗效较为显著 。
导老师评语: 《内经》中说:阴虚生内热。胃阴不足,虚热内生,固见胃脘隐痛或灼热,还可见颜面潮红,手心灼热,但因兼有痰热蕴肺,固咳白厚痰且不利,本病抓住了患者的主要锚段,因此在治疗上以补益胃阴为主,而监治其他症状,较为全面。
医案五十九
就诊日期: 2023.9.4
主诉:反复腹泻9月余
现病史:患者因饮食不节,受凉导致腹泻,经单位医院检查为急性肠炎,用抗菌药物治疗多时,病情时轻时重,连续9个月未愈,故转求中医治疗,平素大便稀薄夹白冻,每日5~6次,有里急后重感,左下腹胀痛,手心灼热,胸闷,胃脘痞闷,口苦。
既往史:体健
过敏史:无
体格检查:舌偏红,苔黄腻,脉细滑。
辅助检查:腹部B超、ct检查均未发现任何异常,查血常规正常
中医诊断:泄泻
证候诊断:肠道积滞 气机不畅
西医诊断:肠炎
治 法:清肠导滞,疏通气机
处 方:茯苓20g 薏苡仁30g 木香10g 枳壳10g 半夏10g 槟榔10g 黄芩10g 黄连9g 7剂
二诊: 服药后下腹胀痛消失,大便通畅,食纳可,腹部舒适,但口干,欲饮凉食,脉缓滑,舌红。考虑热将尽,气血调畅,但仍胃阴不足。以养阴和胃健脾为主。太子参15g,麦冬15g,石斛15g,扁豆10g,银花2g,六一散10g,7剂
三诊: 大便复常,食纳可,无口干,脉缓,舌淡红。继续予以益气养阴,和胃健脾,予参麦饮加减治疗。
心得体会:本病属积滞,故用木香、枳壳、槟榔,厚朴,消积导滞,黄连、黄芩清肠中湿热,茯苓,薏仁渗湿健脾,分清泌浊。后因湿热伤阴耗,以致口干,舌红,故以太子参、挨冻、石斛等养阴益气。
指导老师评语:该患者由于湿浊秽积蕴于肠道,化热阻滞气机,以致胸闷脘痞,大便黏滞不爽,里急后重,下腹疼痛,需理气清热,导滞通便,疏通肠道气机 ,方用半夏泻心汤合香连丸加减,辨证准确,处方正确。
医案六十
就诊日期:2023.11.13
主诉:中反复腹痛腹泻十余年
现病史:患者10余年前出现腹痛腹泻,腹痛呈痉挛状,伴有肠鸣,腹痛即泻,泻下稀水便或腐渣样便,无脓血,无明显里急后重感,大便每日3~5次,晨起明显,泻后痛减,受凉及刺激性食物后容易发作,伴有胃脘胀闷,嗳气、矢气均多,口干苦。纳差。
既往史:脂肪肝
过敏史:未发现
体格检查:四肢欠温,舌淡红,苔薄黄,脉弦细
辅助检查:无
中医诊断:泄泻
证候诊断:肝脾不和 升降失常
西医诊断:肠炎 脂肪肝
治 法:调和肝脾 抑木扶土
处 方:半夏10g 黄芩10g 黄连6g 吴茱萸3g 干姜6g 党参15g 白芍15g 砂仁6g 豆蔻6g 厚朴10g 防风6g 陈皮10 g 苍术10g 白术10g 木香9g 炙甘草6g 7剂 日一剂
二诊: 服药后腹痛、腹泻消失,精神好转,脘腹稍胀,考虑肝木渐达,脾气渐强,治疗予以:太子参15g 白术9g 茯苓10g 柴胡6g 枳实10g 陈皮10g 白芍10g 炙甘草6g 薏苡仁20g 砂仁6g 豆蔻6g 黄连3g 木香6g 神曲10g 7剂
三诊: 症状明显减轻,胃脘痞塞但无疼痛,嗳气减少,觉心胸豁然开朗,大便干燥,舌淡红苔薄白,脉缓。考虑气机以渐顺,守上方加火麻仁20 g 紫苏梗10g 宽胸,通便。7剂。
心得体会:本病以半夏泻心汤合香连丸加减,辛开苦降,升清降浊,以痛泻要方调和肝脾,若有脾虚之症,尚需加用健脾益气之品,以助土运,肝郁明显者,可以加强疏肝理气。
指导老师评语:泄泻是临床常见疾病,常因饮食不节,情志不畅,起居不慎和腹部受寒等有关,所以泄泻之病,无不由于脾胃,故治疗以调理脾胃为主。本患者腹痛顿作,大便如注,和风性善行而数变有关。肝为风脏,故治疗疾病除了从论之外,还要调肝从肝调理,调和肝脾,为其治疗大法。
备注:以上医案仅供同行参考学习, 患者如未获得专业医师指导,请勿私下服用!