（一）根据《广东省工伤保险条例》第九条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受动事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受动机动车事故伤害的； 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 （二）根据《广东省工伤保险条例》第十条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

一类门诊特定病种申请及就医流程 参保人挂相应专科副高以上专家号 ↓ 在相应专科门诊护士站领取《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定病种申请表》，由专家记录病情、诊断并签名确认 ↓ 参保人持身份证、有效医疗保险就医凭证、《申请表》、病历、处方等 到医保办前台办理申请手续 ↓ 申请成功后，参保人签名确认并领取加盖公章后的《申请表》

参保人使用社会保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料，个人先自付费用比例如下： 项目类别 个人先自付比例 城镇职工医保 城乡居民医保 乙类药品 5% 15% 治疗项目 10% 20% 检查项目

三个目录是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》。定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应严格执行“三个目录”相关标准。

当年的1月1日至当年的12月31日。

职工享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及二类门诊特定病种基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付；一类门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。

如患者可能是工伤病人时，医生应为患者出具诊断证明，如其为职业病患者应指引其到职业病定点诊断医疗卫生机构进行职业病诊断，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日之内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请。

如出诊费、陪护费、人工煎药费、储血费等服务项目；各种美容、减肥、健康检查等非疾病治疗项目；眼镜、助听器等康复性器具等；非功能性整容、非功能性矫形、性功能障碍、原发性不孕（育）；属生育保险支付的医疗费用；交通事故、意外事故等明确应当由第三方负担的医疗费用。

工伤保险支付范围是在广州市基本医疗保险“三个目录”基础上确定的广州市工伤保险“三个目录”。 1、工伤保险还有工伤康复服务项目目录及支付标准； 2、康复器具采用国内普及型产品，如选择其他型号产品，高出普及型费用部分，由个人自付。

主诊医师填写《广州市医保院外定点医院诊断检查申请表》，经副高以上医师审核并签名 ↓ 持《申请表》至医保办审批 ↓ 参保人院外检查后持审批同意的《申请表》、费用明细清单及收据，到医保办审核医保目录对应项目 ↓ 参保人持《申请表》交病区，由病区录入对应医嘱 ↓ 交《申请表》到住院收费处，按相关规定报销

入院流程 参保人经医生诊断，符合入院条件，需要住院治疗 ↓ 医生开具住院卡 ↓ 参保人凭身份证、有效医疗保险就医凭证、住院卡等， 到住院收费处入院窗办理入院手续 ↓ 参保人缴纳住院押金 ↓ 入院接受诊疗

一个职工医保年度内，城镇职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行二类门诊特定病种治疗发生的符合规定范围内的医疗费用，属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

医疗机构因技术和设备条件限制，对不能诊治的医疗保险参保人，按病情需要，在本市统筹地区内医保定点医疗机构之间转诊转院； 急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转诊转院确认手续； 原则上同级别、同类型的医保定点医疗机构之间不可以申请办理医保转诊转院；参保人住院医疗费用过高、患者或家属单方面要求等原因都不属于医院转诊转院的申请理由。 点击查看：http://admin.zssy.com.cn/article/12358

在一个社保年度内，统筹基金支付参保人符合规定范围内的医疗费用。城镇职工医保最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍；城乡居民医保最高支付限额为缴费基数的6倍。

参保人住院或开展二类门诊特定病种治疗时，在医疗保险统筹基金支付前，按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。不同等级医疗机构、不同人员类别，起付标准不同。

人员类别 城镇职工医保 城乡居民医保 未成年人 及在校学生 其他居民 未经转诊 经转诊 未经转诊 经转诊 无 统筹基金 支付比例 45% 55% 40%

一、产前检查就医确认办理指引 1.申办对象： （1）当月正常享受职工基本医疗保险（含生育保险）待遇的在职职工。 （2）当月正常享受职工基本医疗保险待遇的灵活就业人员、退休人员、退休延缴人员及办理伤残退休手续的工残职工。 （3）当月领取失业保险金的失业人员。 （4）当月正常享受职工基本医疗保险待遇的男职工，其未就业配偶。 2.申办时间：自确诊妊娠之日至分娩或终止妊娠前均可办理。 3.申办资料： （1）《广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表》，需由参保人本人签名； （2）《孕产妇保健系统管理手册》或确诊妊娠的病历资料； （3）有效身

转入本院办理流程 符合转诊转院条件的参保人，由转出医院在医保系统录入转入我院的申请 ↓ 我院医保办在医保系统审批 ↓ 病人出院时直接前往住院收费处办理出院手续 本院转出办理流程 主管医生填写《广州市社会医疗保险参保人员住院统筹区内转诊转院申请表》，副主任以上医师签名 ↓

参保人确因病情需要转诊转院的，定点医疗机构必须严格执行市卫生行政部门《广州市高危妊娠管理办法》和《广州市孕妇三级转诊管理规定》，经转出医院妇产科主任同意，主管医生填写《广州市职工生育保险参保人转院登记表》（以下简称《转诊转院申请表》），副高以上医生签名，交医保办为参保人办理转诊转院申请手续。转入医疗机构必须为生育保险定点医疗机构，参保人凭《转诊转院申请表》在转入医疗机构记帐。

定点医疗机构应及时为符合出院条件的工伤患者办理出院手续，不得故意延长住院时间。凡因定点医疗机构不当延期住院增加医疗费用负担，造成工伤患者利益受到损害的，由定点医疗机构承担延期的全部医疗费用和相关责任。 凡因符合出院标准的工伤患者拖延、拒绝出院的，所发生的全部费用，由患者自费承担。定点医疗机构应自通知其出院之日起，3日内将有关情况通知市医保经办机构和患者所属单位。