城乡居民参保人无需另行缴费还可按规定享受大病医保待遇。参保人住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于个人自付医疗费用由大病保险资金按以下标准支付： 1.全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%。 2.全年累计3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分，由大病保险资金支付75%。

待遇类别 城镇职工医保 城乡居民医保 在职职工及 灵活就业人员 退休 人员 未成年人及 在校学生 其他居民 基本医疗保险 起付标准 1600元 1120元 500元 统筹基金

参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家就诊。产前门诊检查相关医疗费用，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按50%的标准支付，每人每孕次300元。

人员类别 城镇职工医保 城乡居民医保 统筹基金支付比例 65% 统筹基金 最高支付限额 高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性心功能不全、脑血管病后遗症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、类风湿关节炎、骨关节炎、甲状腺功能减退症、银屑病、肝豆状核变性病（铜代谢障碍）、淋巴结核、肌萎缩侧索硬化症：职工200元/月，居民50元/月；系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨

1、经医生诊断需要住院治疗的参保人，可自主选择本市任一定点医疗机构就医。 2、参保人在办理入院手续时必须出示身份证、有效医疗保险就医凭证。 3、出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。 4、参保人应当配合定点医疗机构执行卫生行政部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，医疗保险统筹基金不予支付。 5、参保人因病情需要，按规定办理

（一）根据《广东省工伤保险条例》第九条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受动事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受动机动车事故伤害的； 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 （二）根据《广东省工伤保险条例》第十条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

一类门诊特定病种申请及就医流程 参保人挂相应专科副高以上专家号 ↓ 在相应专科门诊护士站领取《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定病种申请表》，由专家记录病情、诊断并签名确认 ↓ 参保人持身份证、有效医疗保险就医凭证、《申请表》、病历、处方等 到医保办前台办理申请手续 ↓ 申请成功后，参保人签名确认并领取加盖公章后的《申请表》

参保人使用社会保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料，个人先自付费用比例如下： 项目类别 个人先自付比例 城镇职工医保 城乡居民医保 乙类药品 5% 15% 治疗项目 10% 20% 检查项目

三个目录是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》。定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应严格执行“三个目录”相关标准。

当年的1月1日至当年的12月31日。

职工享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及二类门诊特定病种基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付；一类门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。

如患者可能是工伤病人时，医生应为患者出具诊断证明，如其为职业病患者应指引其到职业病定点诊断医疗卫生机构进行职业病诊断，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日之内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请。

如出诊费、陪护费、人工煎药费、储血费等服务项目；各种美容、减肥、健康检查等非疾病治疗项目；眼镜、助听器等康复性器具等；非功能性整容、非功能性矫形、性功能障碍、原发性不孕（育）；属生育保险支付的医疗费用；交通事故、意外事故等明确应当由第三方负担的医疗费用。

工伤保险支付范围是在广州市基本医疗保险“三个目录”基础上确定的广州市工伤保险“三个目录”。 1、工伤保险还有工伤康复服务项目目录及支付标准； 2、康复器具采用国内普及型产品，如选择其他型号产品，高出普及型费用部分，由个人自付。

主诊医师填写《广州市医保院外定点医院诊断检查申请表》，经副高以上医师审核并签名 ↓ 持《申请表》至医保办审批 ↓ 参保人院外检查后持审批同意的《申请表》、费用明细清单及收据，到医保办审核医保目录对应项目 ↓ 参保人持《申请表》交病区，由病区录入对应医嘱 ↓ 交《申请表》到住院收费处，按相关规定报销

入院流程 参保人经医生诊断，符合入院条件，需要住院治疗 ↓ 医生开具住院卡 ↓ 参保人凭身份证、有效医疗保险就医凭证、住院卡等， 到住院收费处入院窗办理入院手续 ↓ 参保人缴纳住院押金 ↓ 入院接受诊疗

一个职工医保年度内，城镇职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行二类门诊特定病种治疗发生的符合规定范围内的医疗费用，属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。